Техники в семейната психотерапия
В семейната психотерапия намират приложение различни техники.
Конкретния избор зависи от вижданията на терапевта за целите, от теоретическата му ориентация и от
особеностите на членовете на семейството. Могат да бъдат индивидуални и групови, общотерапевтични
или специфични, само за работата със семейства. Някои от по-често използваните техники са:
Даване на указания (директиви)
Състои се в преки или косвени указания от страна на терапевта за определени действия на цялото семейство или на отделни членове.
Според конкретната терапевтична ситуация те могат да бъдат различни, като например: промяна на обръщение, смяна на мястото за хранене, събиране или разделяне на леглата. Обобщено могат да се представят като:
– указание да се прави нещо ново;
– указание да се прави нещо старо, но по-различно;
– указание а не се прави нищо, което е правено.
Най-трудно се приемат и изпълняват директивите, свързани с отказ от стари поведения. За да имат ефект в контекста на терапевтичната цел указанията трябва да бъдат ясни, конкретни и изпълними. При затруднения на изпълнението може да се използва помощта на други членове на семейството. За поддържането на мотивацията при въздържане от нежелани действия се прилагат подкрепления.
Техниката се използва главно в обучителните подходи на семейна терапия и консултиране.
Парадоксална интенция
Това е техника, която предписва на клиента симптоматично поведение, за да може да се промени.
Парадоксът се явява условие за спонтанна реакция, която води до желано поведение. Изхожда от
положението, че човек реагира със съпротива, ако нещо му бъде наредено, и тази съпротива подпомага
отказа от дезадаптивните модели на общуване.
Прилага се при работа с трудни семейства, които проявяват ригидност, и в отсъствие на терапевта рецидивират. Обикновено се нарежда на някой от семейството, или на всички да правят това, което правят и терапевтът е определил като проблемно.
Например при конфликти между съпрузи – да се карат, но продължително. По този начин, довеждайки ситуацията да невъзможност, може да се образуват контрамотиви, които да доведат до спонтанен отказ от предишното поведение. Техниката има разновидност, която се състои в предписване на проблемното поведение, но с някои изменения в неговата постановка.
Например, ако съпрузите са карат, да ги кара да седнат един срещу друг, или да им определи час на започване. По този начин се губи спонтанността и се разрушава създадения стереотип, който го поддържа.
Според Дж. Уикс, който е разработил цял подход, основан на парадокса, терапевтът трябва да осъществява влиянието си незабелязано, да има и поддържа изключително отношение към симптома, а клиентът да е убеден, че промяната е извършил той самият.
Семейна дискусия (обсъждане)
Семейната дискусия е един от най-прилаганите методи, насочени към разбиране, промяна и решаване
на различни проблеми и важни за семейството въпроси. Те могат да са свързани с особеностите на
членовете, с базисния проблем, предизвикал нуждата от терапия или да са възникнали в хода на самия
процес.
Целите, които преследва са различни:
– Обучение на семейството на различни от съществуващите начини за водене на спор и изказване на мнение;
– Корекция на неправилните виждания за семейството и семейните взаимоотношения;
– Промяна на вредни навици при общуване.
Основната цел е достигане от всички участници до по-добро, ясно и рационално разбиране по дискутирания въпрос, което да доведе до подобряване на взаимодействията и отстраняване на натрупани недоразумения и предубеждения. Важна задача на дискусията е да се даде възможност на всички членове да изразят мнението си по въпроса, тъй като в проблемните семейства почти винаги има доминиращи и потискани. Предимство на семейното обсъждане е възможността за изразяване на противоположни становища, които в диадичното общуване с терапевта не се изразяват.
Обучителният ефект на дискусията зависи от въвеждане на терапевта и спазване от семейството на някои принципи като:
– Да не се налага мнение, а да се търси истината;
– Да не се преследва съгласие за сметка на истината;
– Дискусията да не е съревнование и средство за лична изява;
– Преди да се възразява да се помисли за аргументите на другия.
Важна част от дискусията е нейното управляване. Това изисква изкуство и специални умения от терапевта. Х. Перес е извел няколко специални прийома използвани от семейните консултанти. Това са:
– Ефективно използване на мълчание.
Прилага се в случаи когато разговорът се прекъсне и настъпи мълчание. В такъв случай въпреки очакването за намеса терапевтът се присъединява към мълчанието. С това може да докаже, че мълчанието не е непременно нещо лошо, а също да даде възможност на участниците да осмислят думите и поведението си.
Доказано е също, че в мълчанието някои преживяват по-силно, отколкото когато говорят.
Собственото мълчание на терапевта понякога стимулира активността на участниците в дискусията.
– Обобщаване.
Налага се когато клиентите говорят много и разхвърляно и е отклоняват от
предмета на дискусията. Също така служи при завършване, за да се изведе основното.
– Задаване на въпроси.
Тази универсална консултативна техника служи за поясняване на казаното от някои в дискусията, за да не бъде разбран неправилно то участниците. Също така дава възможност за промяна на насоката на разговор или връщане към дискутирания проблем, ако участниците се отклоняват. Задаването на въпроси може да акцентира дискусията към някои аспект, които терапевта намира за важен, а членовете на семейството отбягват.
– Конфронтиране.
Пряко или косвено противопоставяне на отделни изказани мнения или на поведението на някои от участниците, с начин за ефективен контрол на дискусията. Прилага се в случаи на изказване на неприемливи мнения, крайни становища или при свръх агресивно поведение. Има значение не само за хода на дискусията, но и в общия контекст на промяна на семейните взаимодействия.
– Повторение.
Представлява дословно повтаряне на думите на някои изказал се в дискусията.
Прилага се в случаи, когато казаното е важно и трябва да се разбере и запомни, а също и когато е
неправилно и трябва да се види неговата абсурдност. Повторението трябва да бъде дословно и да
не съдържа оценки и интерпретации, които могат да повлияят на смисъла.
Контролирано общуване
Контролираното, наричано още обусловено общуване представлява прилагане на различни начини за
внасяне на нови елементи в привичната семейна комуникация. Целта е установените неправилни модели
да бъдат видоизменени и коригирани.
За влияние върху процеса на общуване семейните терапевти разполагат със свои набори от прийоми.
Често използван е общуването чрез писане на бележки вместо говорене.
Смисълът на подобен похват е да се удължи процеса, да се намали спонтанността и да се увеличи
отговорността в общуването между членовете на семейството.
Прилага се и общуване с помощта на цветове. За да се изрази чувството, което съпътства дадено
изказване, участниците включват лампа с определен цвят, който предварително е обозначен за дадено
чувство. Това помага да бъде идентифицирано правилно чувството и от този, който го изразява и от този,
към когото се отнася. Така участниците се научават да контролират и възприемат емоционалните
послания и се намаляват грешките в общуването поради неразбиране.
Общуването може да се модифицира с помощта на въвеждане на система от нови правила. Такива
правила променят условията на общуване и съдействат за разрушаване на ригидните модели. Могат да
бъдат свързани с промяна на време, място, начин на обръщение или ограничения при изразяването.
Известният семеен терапевт С. Кратохвил е използвал т.нар. “правила за честна борба”. Това са
изисквания, които участниците в семейните спорове трябва да спазват, след като предварително са се
запознали с тях и са ги приели. Използват се главно при агресия между общуването при съпрузи.
– Спорът да се провежда непосредствено след възникване на конфликтната ситуация;
– Който започва спора да заяви целите си;
– Всички страни да участват активно в спора;
– Да се говори само по предмета на спора и да не се правят обобщения;
– Да не се използват “удари под пояса”, т.е. позоваване на аргументи свързани с физически ли психически недостатъци и разстройства, зависимости и пр.
Разиграване на семейни роли
Техниката се реализира по различни начини. Единият е свързан с играене на роли в сценарий, който
символизира семейните отношения. Например в детската терапия, родителите могат да се оприличат с
познати животни от приказки, което се оказва по-близо да световъзприемането на детето. Като се избягва
стандартната ролева определеност влиянието върху него става по-естествено и близко до неговото
психическо съзряване.
Друг вариант е свързан с изиграване на разменни роли. Така например, ако дете и родител си разменят ролите, детето може да разбере по-лесно неадекватното си поведение, а родителят да се освободи от блокиращата отношението роля на възпитател и съдник на детето. Смяната на ролите между съпрузите се прилага главно в разговорен вариант, когато страните не могат или не желаят да разберат своите аргументи. Поставянето в позицията на другия понякога помага за промяна на собствените предубеждения и постигане на по-голяма толерантност.
Прилагането на техниката предполага активност от страна на терапевта, който разпределя ролите, разменя ги при необходимост, и дава указание за тяхното изиграване. При необходимост например, може да нареди на играещия дадена роля да засили, т.е. да преиграе с дадено поведение за да види другият неговата неадекватност и да го промени в себе си.
Използване на хумор
Хуморът е ефективно средство за психологическо влияние в различни ситуации на семейна терапия.
Може да се използва при големи емоционални сривове, влошени отношения между членовете на
семейството, поява на значими проблеми. Хуморът помага да се погледне по друг начин на проблемите и
дори, когато са тежки, да се намали блокиращото им действие.
Психотерапевтичния процес със семейства
Според повечето автори брачната и семейна психотерапия има три етапа, хронологично разположени
в рамките на определено време. Това време е различно като продължителност, от няколко срещи до
година или две. Зависи от методическия подход и теоретическите виждания на терапевта и от характера и
дълбочината на семейните проблеми. В началния стадий честотата на срещите (сесиите) е един път
седмично, при продължителност един час, а в последващите могат са се разпределят до един път месечно, но с по-голяма продължителност – час и половина.
Начален етап
Независимо от използвания подход в сесиите на началния етап традиционно се включват дейности, свързани с диагностика, установяване на работен алианс със семейството, постановка на цели и задачи, уточняване на технически и формални въпроси.
Според Д. Фриман етапът започва още преди първата сесия (интервю) със семейството. Става въпрос за разговорът, обикновено по телефона, който се провежда с този член на семейството, който установява
връзка с терапевта. Приема се, че той поема най-голямата отговорност за решаване на семейните проблеми. По него терапевтът може да се ориентира за семейните очаквания, състава на семейството, получавана в миналото психологическа помощ, евентуална криза, най-проблемен член на семейството, отношение към помощта на другите и пр. Макар да отразява субективно мнение, подобна информация има диагностичен и практически смисъл, защото ориентира терапевта, кой от семейството да включи в първата сесия и с кой въпрос да започне.
В началните интервюта (сесии) терапевтът установява необходимото отношение (алианс) както с всеки от участниците, така и със семейството като цяло. Изискванията са за еднаква загриженост, емпатия и разбиране към всички. Най-голямата опасност за отношението идва от стремежа на членовете да го въвлекат в създадените съюзи, т.е. като страна в емоционални триъгълници. За създаването на терапевтичното отношение трябва да се отчита влиянието на физическите условия, особено разположението на участниците един спрямо друг. Някои терапевти, като Р. Фицджералд например препоръчват изработване на система от правила, относно процесуалното поведение, например: да не се говори зад гърба на другите, да се говори от свое име, да не се говори за минали случки, да има ред за изказване и пр. Подобно структуриране има значение за недопускане на комуникационни проблеми, а и в контекста на промяна. Наличие на правила по принцип намалява тревогата
от неопределеността. В началните сесии се уточняват отговорностите на страните (по принцип без
участието на децата), размера на заплащане и място и време на провеждане на сесиите, както и такива
неща свързани с правене на аудио и видеозаписи. За съществените договорености се подписва контракт,
който е задължителен за терапевта и членовете на семейството.
Динамиката в семейната психотерапия има относителен характер, зависи от възприетия подход и включва особеностите на членовете и семейната система като цяло.
Съществена стана на началния етап е уточняване на следните въпроси:
– Кой от членовете първоначално е формулирал проблема?;
– Как отделните членове си взаимодействат един с друг и се отнасят към терапевта?;
– Кой полага най-много усилия за решаване на проблемите?;
– Кой вижда най-добре семейните проблеми?
Тъй като много често виждането на членовете за проблемите се различава диаметрално, ориентацията на терапевта трябва да се основава на повече информация, включително от странични източници. На този етап е важна да се установи кой е т.нар. “идентифициран пациент” – член от семейството, който е носител на основния проблем и дали наистина е такъв, а не е изкупителна жертва.
Обект на диагностика се модели на общуване, форми на власт и контрол, двойни връзки и триъгълници, минал терапевтичен опит – семеен, групов или индивидуален. При нужда терапевтът може да прилага специализирано тестуване и семейни генограми. Наличието в някои от членовете на семейството на изявено и доказано психическо разстройство (болест) изисква допълнителна информация и поставя различни изисквания към постановката на помощта.
Семейната диагностика не приключва с идентифицирането на проблема, неговите източници и носители.
Според съвременните виждания тя е съставна част и продължава през целия период на помощта.
Целите и задачите имплицирано се съдържат в метода на семейна терапия, а тяхното операционализиране зависи от показаните в началните интервюта особености. Често имат конкретен характер и засягат такива решения като:
– с какво да се започне (проблем, личност, отношения);
– кой проблем е приоритетен, частния или общия;
– да се прави ли стратегия, или да се действа според ситуацията.
Среден (същински) етап
Това е най-значимата и продължителна част на процеса, в който се реализират планираните или договорени брой сесии. Този брой зависи от прилагания вид семейна терапия, от броя на включените членове от семейството, характера и тежестта на проблема и от бързината, с която се постигат промените. Средната продължителност при еклектичните терапии варира от няколко седмици до няколко години, като честотата в началото е един-два сеанса седмично, а в последствие намалява до един месечно.
Важните за началния етап дейности, свързани с установяване на алианс и семейна диагностика, по
принцип продължават и в средния, защото семейството не е нещо неизменно и винаги могат да се появят
нови факти, проблеми или обстоятелства, които да повлияят отношението и първоначалната преценка.
На този етап стават факт промените в членовете на семейството и в семейните връзки и отношения.
Постепенно участниците в процеса разбират необходимостта от съвместна работа и взаимодействие.
Преодолява се взаимното обвиняване и реактивното поведение. Членовете разбират по-добре случващото
се, а проблемът предизвикал търсенето на помощ губи значението си. Ако тези промени станат в началото на етапа, това може да заблуди, че същият е решен и терапията да се прекрати, което е неправилно. Важна задача на етапа е не само постигането на промени, но и тяхното стабилизиране.
Същото изисква време, защото повечето семейства проявяват ригидност и тенденция да се връщат лесно
към неадаптивните модели на общуване и взаимодействие.
Важна страна в работата със семейства е регулирането на границите.
Семейства с твърдо установена структурираност и граници, както и обратно, с аморфна структура и неясни граници се явяват проблемни. Поради това терапевтът в единия случай работи за по-гъвкава структура, а в другия за по-отчетливи граници между съставляващите я членове.
В същинския етап се извършва значително психообучителна работа. Тя е свързана с помощ на членовете на семейството до разберат особеностите на функционирането на семейството и поведението на неговите членове. В зависимост от терапевтичните задачи и методическата постановка, терапевтът дава сведения относно – структурата на семейните връзки, конфликтите, семейните триъгълници, двойните връзки, семейната лоялност, външните ресурси и пр. На този етап семейството е по-способно да разбира и приема нова информация.
Заключителен (завършващ) етап
Този етап бележи края на терапията, но не и края на процеса.
Приключването на работата в стандартната психотерапевтична ситуация се свързва формално с
реализирането на договорения брой сесии, а същностно с постигането на терапевтичните цели и
необходимите изменения в семейството и неговите членове.
Ако задачите от предходните два етапа са изпълнени, завършващия етап се явява естествена част от
процеса. Верен признак за преминаване към приключване е промяната в поведението на членовете и
семейството. Такива промени включват:
– намаляване на тревогата в края на сеансите;
– преминаване от реактивно, към проактивно поведение;
– намаляване на съпротивителното поведение;
– намаляване тенденцията за триангулация;
– изменение на отношението към идентифицирания клиент и пр.
Процесуалните действия на терапевта на този етап целят: обобщаване на постигнатото и отчитане на измененията, даване на обратна връзка – положителните и отрицателни впечатления на участниците,
проверка на ефекта на терапията, чрез поставяне на задачи, решаване на реални или хипотетични проблеми.
Ако се появят нови проблеми или активизират стари етапа може да е удължи с една-две допълнителни сесии. Ролята на терапевта в заключителния етап става по-малко директивна, като се оставя по-голяма свобода за собствени решения от семейството. На семейството се дава възможност за бъдещи консултации при възникване на проблеми.
Основи на психотерапията – Минко Хаджийски